氨溴索注射液，你还在超说明书使用？
盐酸氨溴索注射液，是临床上应用最为广泛的祛痰剂，适用于急、慢性呼吸道疾病，如急、慢性支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等引起的痰液粘稠、咳痰困难，也用于早产儿及新生儿呼吸窘迫综合征、术后肺部并发症的预防性治疗。
氨溴索之所以能够在临床上如此受欢迎，是因为它具有以下特点：
（1）能够刺激‖型肺泡上皮细胞分泌表面活性物质，促进支气管上皮修复，改善纤毛上皮粘液层的转运功能；
（2）可增加浆液腺分泌，使痰液中的黏多糖蛋白纤维断裂，促进黏痰溶解，显著降低痰液黏度；
（3）可增强支气管黏膜纤毛运动，促进痰液排出，改善通气功能和呼吸困难症状；
（4）具有抗氧化及减少炎症介质释放的作用；
（5）与阿莫西林、头孢呋辛、红霉素等抗菌药物合用时，可增加这些药物在肺部的分布浓度，提高抗菌疗效。
「人红是非多」，药物也一样。氨溴索在临床上广泛应用，关于它的用法也是人们争议的热点。
首先，我们看一下盐酸氨溴索注射液的说明书上是怎么样规定它的用法和用量的[1]。
目前，临床上超说明书使用氨溴索注射液的现象十分普遍，主要体现在超给药途径用药和超剂量用药两个方面。
1. 超给药途径用药
盐酸氨溴索注射液说明书上明确指出，该药需缓慢静脉注射给药。但临床上很多医生喜欢将其用于雾化治疗，使药物直接作用于呼吸道局部发挥作用，并根据临床经验判定雾化效果不错，安全性似乎也并无不妥。
氨溴索注射液能否用于雾化治疗，目前仍有很大争议。
不建议用氨溴索注射液进行雾化有以下几种原因：
（1）雾化颗粒直径：氨溴索注射液雾化后，粒径难以控制在 0.5～10.0 μm 之间，不能最大程度沉积于气道和肺部；
（2）理化性质：氨溴索注射液为强酸弱碱盐溶液（pH 5.1），而生理状态下人体气道表层粘液本身为中性，酸性的雾化刺激气道可导致气道痉挛引起呼吸困难，尤其在 COPD 患者中较为明显；
（3）辅料因素：目前国内并无专门的氨溴索雾化制剂，所用的都是氨溴索注射液配置的雾化剂，药物中辅料的安全性尚不明确。且药物中含有防腐剂，雾化吸入后有诱发哮喘发作的风险。
虽然国内有一些关于氨溴索注射液雾化治疗肺部疾病的研究 [3，4]，其结果表示氨溴索注射液雾化效果良好，未见明显不良反应。但每项研究中氨溴索注射液的使用剂量相差甚远，且治疗时间短，受试者均未进行随访，故安全性还需进一步观察评价。
2016 年中华医学会发布的《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》中指出：我国尚无氨溴索雾化制剂，不推荐雾化使用氨溴索注射液 [2]。
2. 超剂量用药
临床上不少医院或科室，对于非危重的呼吸疾病患者，氨溴索注射液的用药剂量可以达到 60 mg bid 甚至 90 mg tid 静脉推注，远远超出说明书规定的 90 mg/d 的最大用量。
有研究报道 [5]，大剂量氨溴索（15 mg/kg/d 或>1000 mg/d）对 ALR/ARDS 患者肺功能有明显保护作用，主要涉及 3 个方面的机制：
（1）促进肺泡表面活性物质生成，降低肺泡表面张力，防止肺泡萎陷；
（2）减少超氧化物阴离子及过氧化氢等的生成，减轻肺氧化性损伤；
（3）减少多种炎症细胞及炎症介质的释放，减轻过度炎症反应所引起的肺破坏作用，从而抑制肺泡上皮细胞的损伤，维护上皮细胞的完整，减少液体渗出和水肿的程度，进而在 ARDS 的防治中发挥重要作用。
在外科手术患者中，超剂量使用氨溴索现象更是常见。有研究称 [6]，超剂量使用氨溴索注射液，可有效改善术后呼吸系统症状，减少肺不张等肺部并发症，术前应用还能减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降，起到良好的肺保护作用。
但现阶段，大剂量氨溴索仅用于 ARDS 和严重肺挫伤等重症患者，在常规患者中的应用尚缺乏足够的循证医学证据，且超剂量使用氨溴索也使药物不良反应的发生率显著上升。
2011 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库[8] 共收到有关盐酸氨溴索注射剂药品不良反应/事件病例报告 2973 例，严重病例报告 169 例，其中有 79 例为儿童用药病例，用药剂量超出范围的病例占 64.56%。
儿童患者超剂量使用氨溴索引起的严重不良反应发生率明显高于成人[7]，在氨溴索所致不良反应患者中，10 岁以下患儿所占比例高达 45.7%，其中超剂量用药所致的不良反应占 43.75%。
综上所述，氨溴索注射液不论是超给药途径还是超剂量用药，其有效性和安全性都不明确，有出现严重不良反应的风险。而且，超药品说明书的临床经验性用药，由于缺乏正式的安全性评价，在我国尚无相关法律保护，故而不建议采用。
本文审稿专家：武汉市中心医院呼吸内科主任医师 王新荣
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编辑：孙紫烟
题图来源：shutterstock
投稿及合作：sunzy@dxy.cn
参考文献
1. 国家药典委员会，中华人民共和国药典（2015 年版）. 北京：中国医药科技出版社
2. 中华医学会呼吸病学分会制定专家组. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识. 中华医学杂志.2016(34)
3. 孙丹，杨硕，吴瑕，杨飞. 盐酸氨溴索雾化吸入疗法治疗老年慢性支气管炎临床疗效的研究 [J]. 中国临床药理学杂志.2015(02)
4. 张静. 氨溴索雾化吸入治疗老年慢性支气管炎急性发作 (喘息型)48 例临床观察 [J]. 中国医药指南.2012(34)
5. 李慧，徐效峰，丘绍校.. 大剂量氨溴索对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征疗效的系统评价 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志.2012(05)
6. 张劲，施子夏，张兵兵，马铮. 不同剂量盐酸氨溴索对肺癌术后患者肺功能和并发症的影响 [J]. 中国药业.2015(10)
7. 赵建波，黄娜，金锋. 35 例盐酸氨溴索制剂致不良反应文献分析 [J]. 中国药物评价.2012(29)
8. 药品不良反应信息通报（第 49 期）警惕盐酸氨溴索注射剂的严重过敏反应.
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